Автор: Димитър Германов

Когато загубим някого или нещо, скъпи за нас, скърбим. Загубата може да включва смърт на близък човек или раздяла с него/нея, загуба на важна и любима работа, остаряване и пенсиониране и т.н. Скръбта може да бъде описана като субективно чувство на тъга по загубата на обичания човек, докато траурът е процес на специфично поведение, в което основното е скръбта.

Скръбта и траура могат да бъдат естествена и очаквана, дори социално желана реакция на загубата. А могат и да отразяват трудности в приспособяването към новата, променена ситуация. Основните разлики между двата вида скръб и траур – естествените и усложнените – са в продължителността на процеса и интензивността на преживяванията (първото е по-важно). За съжаление, в област като тази културните традиции са определящи – изследванията могат само да ни кажат в различните култури каква продължителност на траура и интензивност на реакциите се приемат за нормални. Все пак, текстът предлага някои общи насоки за разграничаване на естествената и усложнената реакция на траур.
Независимо кого или какво сме загубили, ако преживяването е силно, има определен набор от преживявания, през които се налага да преминем. Текстът по-долу проследява преживяванията на хора, преживели загуба. Той до голяма степен е базиран на книгата на Уилиям Уордън “Консултиране и терапия на реакциите на скръб” (Worden William: “Grief Counseling and Grief Therapy”, 1982). Възприел съм обозначението “оцелелия” за човека, преживял загубата – за разлика от този, който си е отишъл.

Нормална скръб

Проявите на нормалната скръб могат да бъдат разделени в няколко категории:

a) Чувства.

• Тъга. Най-разпространеното чувство при хората, преживели загуба, и едва ли има нужда от специални коментари. Не е задължително тъгата да намира израз в плач, но това се случва често.
• Гняв. Често преживяване след загуба. Може да бъде едно от най-объркващите преживявания на преживелия загуба, и с това да допринася за много от проблемите при скръбта. Уордън цитира жена, чийто съпруг е починал от рак: “Как мога да му се ядосвам? Та той не искаше да умре!” Ако гневът не бъде признат, това може да усложни процеса на скръбта.

Гневът идва от два основни източника. Първият е разбирането, че човек не е могъл да направи нищо, за да предотврати настъпването на смъртта. Чувството за провал – да не успееш да направиш нищо си е провал – може да бъде много мъчително. Вторият източник е свързан с тенденцията към регрес, връщане към по-ранни етапи на развитието ни, към преживявания за безпомощност, към усещането, че не можем да съществуваме без починалия. Тази тенденция настъпва при смъртта на всеки важен за нас човек. Гневът е естествена последица от тези преживявания. Той прилича на гнева, който малко дете изпитва към майка си, ако тя изчезва за известно време. Когато тя се появява отново, то може да изрази любовта си към нея, като я нападне. Сякаш посланието е: “Не ме оставяй отново!”
Близките на починалия често се справят с гнева си чрез насочване на гнева от починалия към друг човек; това може да приеме формата на обвиняване на някого за настъпването на смъртта. Идентифицирането на отговорен за смъртта носи представата, че е можело да се направи нещо, за да не се случи най-лошото – което възвръща усещането за контрол. Хората обвиняват лекарите, членовете на семейството, служителите на погребалната агенция, приятелите и Господ. Още един начин за справяне с гнева е обръщането му навътре, към себе си. Това може да доведе до самоубийство.

• Вина и самообвинения. И тези преживявания са много характерни за близките на починалия. Хората се чувстват виновни, защото не са били достатъчно внимателни; защото не са закарали човека по-бързо в болница, и т.н. Обобщено може да се каже, че хората се чувстват виновни за това, което е могло да бъде направено, за да се предотврати загубата, и не е било направено; или обратното, за това, което е било направено, и е довело до загубата или пък сега не може вече да се поправи. В повечето случаи вината е ирационална и спъва процеса на разбиране на реалността.
• Тревожност. Може да се колебае от леко усещане за несигурност до сериозни панически атаки. Колкото е по-интензивна и упорита тревожността, с толкова по-голяма вероятност може да говорим за усложнена реакция на скръб. Източниците на тревожността са поне два. Първо, оцелелите може да се притесняват, че може да не са в състояние да се погрижат за себе си самостоятелно. Те често казват: “Няма да мога да се справя без него/нея”, “На кого ме остави?”, и т.н. На второ място, тревожността се дължи на засиленото осъзнаване на собствената смъртност. В нейните крайни форми тази тревожност може да се разгърне във фобия.

Английският писател Клайв Стейплз Луис пише след смъртта на жена си: “Никой не ме беше предупреждавал, че скръбта толкова прилича на страха. Аз не съм уплашен, но усещането е като да съм. Същото напрежение в стомаха, същата непоседливост, прозявките. Непрекъснато преглъщам”.

• Самота. Оцелелите често говорят за самота. Особено загубилите съпруг, с когото са свикнали да живеят заедно ден след ден в течение на много години. Но, макар и самотни, много вдовици предпочитат да не напускат дома си. В него те се чувстват по-сигурни.
• Умора. Оцелелите често се оплакват от умора. Понякога умората може да се преживява като апатия или равнодушие. Това високо ниво на умора може едновременно да изненада и да фрустрира хора, свикнали да водят активен живот и да бъдат енергични и дейни.
• Безпомощност. Чувството за безпомощност е тясно свързано с тревожността. То присъства често в ранните стадии на скръбта. Особено характерно е за вдовиците – те често се чувстват особено безпомощни.
• Шок. Настъпва най-често при внезапна смърт. Например, някой вдига слушалката на телефона и научава, че негов близък е починал. Но шок може да има и при очаквана смърт, настъпваща след продължителното боледуване. Поговорката, че надеждата умира последна, важи с особена сила за подобни ситуации – човек все се надява, че най-лошото няма да настъпи, и може да бъде изненадан, когато това се случи.
• Стремеж към починалия, желание да бъде видян отново. Това е много разпространено преживяване сред преживелите загуба. Спадането на интензивността му или даже изчезването му е знак за приключване на процеса на скръбта.
• Еманципиране. Това може да е положително чувство на освобождаване от тежка връзка с починалия. Подобно на гнева, чувството на еманципация или освобождаване може да породи чувства на вина и притеснения с етичен характер.
• Облекчение. Може да се наблюдава най-вече в случаите, когато починалият е страдал от продължително и мъчително заболяване. Все пак, вината често съпътства облекчението.
• Вцепенение: отсъствие/липса на чувства. Характерно е за някои хора. Те могат да се чувстват вцепенени след загубата. Вцепенеността може да се разглежда като обичайна за определени етапи на скръбта реакция – най-вече за началото на целия процес, особено съвсем скоро, след като лошата новина е пристигнала. Едно възможно обяснение е, че временното изключване на всички чувства е начин човек да се справи с наплива на многобройни и интензивни емоции. Оцелелият може да си позволи да преживее тези емоции по-късно, в някои случаи – постепенно, на части.

Всички изброени емоционални реакции са нормални и естествени последици на загубата. Те преминават в категорията на абнормното, ако съществуват прекалено дълго или са твърде интензивни.

b) Физически усещания.

• Празнота в стомаха;
• Стегнатост в областта на гръдния кош;
• Стегнатост на гърлото;
• Свръхчувствителност към шум;
• Чувство за деперсонализация: “Вървя по улиците и нищо не ми изглежда реално, включително и аз самият не си изглеждам реален”;
• Задух, недостиг на въздух;
• Слабост в мускулите;
• Липса на енергия;
• Сухост в устата.

За някои от тези усещания оцелелите могат да потърсят лекарска помощ, като не си дават сметка за причината им.

c) Мисли, убеждения и нагласи.

• Недоверие, невярване. Често това е първото, което идва на хората на ум, след като чуят за настъпването на смъртта, особено ако смъртта е била внезапна. Човек си казва: “Това не се е случило, трябва да е станала някаква грешка. Не мога да го повярвам. Не искам да го повярвам”.
• Обърканост. Мнозина преживели наскоро загуба хора казват, че мисленето им е объркано, че не могат да сложат мислите си в ред, че трудно се концентрират или пък забравят неща.
• Презаетост. Това е обзетост от мисли за починалия. Често те включват и натрапливи мисли как той да бъде съживен. Понякога презаетостта намира израз в нахлуващи представи или мисли за починалия – как страда или умира.
• Усещане за присъствие. Това е другото лице на стремежа към починалия. Оцелелият е убеден, че неговият близък все още е някъде тук, наблизо, или най-малкото – на земята. Това убеждение е особено силно в периода непосредствено след научаването за смъртта.
• Халюцинации. И слуховите и зрителните халюцинации са нормално явление при оцелелите. Обикновено се преживяват през първите няколко седмици от настъпването на загубата.

d) Форми на поведение.

• Нарушения на съня. Разпространен проблем при скърбящи хора, особено в началото на процеса. Може да намери израз в трудно заспиване или ранно събуждане сутрин. Трудностите със съня обикновено са свързани с премисляне на подробности около загубата – какво е можело да бъде направено различно и дали това би предотвратило загубата. По принцип тези нарушения отшумяват сами в рамките на няколко седмици. Ако нарушенията на съня упорито продължават, това може да сочи наличието на депресивно разстройство. Нарушенията на съня може да имат символичен смисъл: те могат да означават страх от оставане в леглото сам, споделяно преди това с партньора, а могат да означават страх от смъртта (заспиването може да напомня за нея).
• Нарушения на апетита. Могат да се наблюдават прекомерно поемане на храна или гладуване. По-често се наблюдава сериозна загуба на апетит. Промените в апетита могат да доведат до промени в теглото.
• Разсеяност. Всъщност, става дума за екстремни степени на разсеяност, когато човек може да забрави много неща.

Уордън разказва за един шофьор на такси, който го е питал многократно за крайната точка на пътуването им. Когато пътникът вече е бил на ръба на избухването, шофьорът внезапно е обяснил, че наскоро е загубил сина си, и не може да спре да мисли за това. Поради тази причина му е трудно да чуе и, след това, да запомни адреса, на който трябва да отиде.

• Социално отдръпване. Това означава затваряне в себе си и/или у дома и избягване на социални контакти. В някои случаи човек може изцяло да загуби интерес към събитията от външния свят.
• Сънуване на починалия. Сънуването на починалия е много разпространен феномен. Сънищата могат да бъдат кошмарни или приятни.
• Избягване на всичко, което може да напомни за починалия. Някои хора избягват местата или нещата, които могат да им напомнят за починалия. Те могат да избягват мястото, където е починал техният близък, гробището, свързани с него предмети, негови или нейни снимки. Ако оцелелият бърза да се освободи от притежанията на починалия – раздава ги или се освобождава от тях по всички възможни начини – това може да доведе до усложнена реакция на скръб. Това поведение може да свидетелства за много амбивалентни отношения с починалия.
• Търсене и викане на починалия. Не е необичайно човек да обикаля по места, свързани с починалия, с надеждата да го намери някъде из тях. Или пък да се обръща към него – на глас или на ум.
• Въздишане. Въздишането е тясно свързано с физическото преживяване за недостиг на въздух. Изследване на Болницата с общ профил в Масачузетс показало, че нивата на кислород и въглероден двуокис в кръвта на група родители, загубили децата си, е близко до нивата в кръвта на пациенти с депресия.
• Неспокойна свръх-активност. Например, човек може да не е в състояние да остане у дома.
• Плач.
• Посещаване на места, които напомнят за починалия, или носене със себе си на такива обекти. Обратното на избягването на всичко, което напомня за починалия. Често отдолу стои страха, че спомените за починалия също могат да бъдат изгубени.
• Ценене на предмети и вещи, принадлежали на починалия.

Не всички форми на поведение, описани тук, ще могат да се наблюдават при всеки. Добре е, обаче, да си даваме сметка за широкото разнообразие от прояви на скръбта – това ни позволява да не виждаме поведението на оцелелите като ненормално. Така ще можем да си обясним постоянната умора, разсеяността, раздразнителността, странното копиране на поведението на починалия и много други прояви. Това ще ни позволи също да успокоим нашите близки, ако поради някое от тези поведения те са притеснени, че полудяват. Важно е да се помни, обаче, че ако тези прояви продължават и по-късно, това може да сигнализира за усложнена скръб.

Усложнена скръб

Нарича се още травматична, нерешена, хронична, отложена, интензифицирана или патологична скръб. Различните имена отразяват различни аспекти или прояви на това явление. Хоровиц [1] (Horowitz, 1980) предлага следната дефиниция: “…интензификацията на скръбта до степен човекът да се чувства претоварен, да прибягва до неконструктивни форми на поведение или да остава непрекъснато в състояние на скръб, без да напредва през процеса на скърбене към неговото завършване… Тя включва процеси, които не се развиват прогресивно към промяна – в самия себе си или в обкръжението, а вместо това водят към стереотипни повторения или сериозни нарушения на процеса на възстановяване.”

Различните форми на усложнената скръб могат да бъдат описани както следва:

a) Хронични реакции на скръб.
Тази реакция е извънредно продължителна и никога не достига до удовлетворяващо решение. Оцелелият може да си дава сметка, че не може да се справи със загубата, и въпреки това да продължава да скърби. С течение на времето тази реакция изпъква все по-ясно. На някои от оцелелите може да им е трудно да приемат, че починалият наистина го няма и никога няма да се върне. Други може да се нуждаят от помощ да подредят противоречивите си чувства към починалия. Някои могат да тъгуват за отношения, които никога не са съществували, но е било възможно да се развият. Още един тип хора изпитват много силни потребности от привързаност и не могат да формират нова; те се чувстват уплашени и неспособни да се справят сами.

b) Отложени (забавени) реакции на скръб.
Понякога наричат тези реакции също потиснати. Те описват ситуацията, когато оцелелият е реагирал емоционално на смъртта, но силата на емоциите сякаш не е била адекватна на субективния смисъл на загубата. По-късно, при друг сходен повод (нова загуба), човек може да реагира с неадекватна интензивност на преживяванията. Това може да свидетелства за недовършена работа на скръбта. На свой ред, това може да е опит на оцелелия да се справи с прекалено силните емоции, които не могат да бъдат понесени изцяло наведнъж. Този тип реакция се наблюдава често при самоубийство.

c) Интензифицирани реакции на скръб.
Скръбта е толкова интензивна, че човек не може да се справи и започва да се държи по начин, който не е от полза никому – включително и на него самия. Някои от тези хора си дават сметка какво става с тях и търсят професионална помощ. Прояви на тази реакция са и сериозните психиатрични разстройства, които настъпват вследствие на тежка загуба. Типични разстройства, прояви на интензифицираната реакция на скръб, са клиничната депресия и тревожните разстройства (включително паническите атаки или фобиите). Съдържанието на фобиите често е свързано с обстоятелствата на смъртта. Злоупотребата с алкохол или други наркотици също може да е част от тази реакция. Някои развиват симптоми на пост-травматично стресово разстройство (ПТСР). В литературата са описани и манийни епизоди, обикновено при хора, които имат история на афективно разстройство [2].

d) Маскирани реакции на скръб.
Хората преживяват трудности и симптоми, които им създават проблеми, но не виждат връзката им със скръбта. Най-често те се проявяват като физически симптоми или оплаквания или като маладаптивно или отклоняващо се поведение. Физическите симптоми могат да наподобяват страданията на починалия.

Как разбираме дали става дума за усложнена скръб

Има някои ключове, които могат да ни наведат на заключението за усложнена реакция на скръб.

• Човек не може да говори за починалия, без преживява интензивна скръб. Естествено, трябва да е минало известно време след загубата, за да има основания да се очаква друг тип поведение.
• Някои относително дребни загуби предизвикват интензивна реакция на скръб. Това включва и интензивна реакция спрямо загубите на други хора.
• Въпросите за загубата спонтанно излизат в хода на разговора.
• Оцелелият не е готов да се откаже от материалните притежания на починалия (естествено, от тези, които вече не му трябват, като дрехи, които не може да носи).
• Оцелелият е развил същите физически симптоми, като преживените от починалия преди смъртта. Симптомите могат да се появяват на годишнини от смъртта, през определени годишни времена, на възрастта, на която е починал близкия на оцелелия, и т.н.
• Ако оцелелият прави драматични промени в начина си на живот след загубата, ако къса с приятели, членове на семейството и/или дейности, свързани с починалия.
• Човекът разказва история на продължително потиснато настроение, често белязано с упорити чувства на вина и снижена себеоценка. Обратното също може да бъде ключ – ако човек преживява еуфория след загубата.
• Натраплив стремеж за имитация на починалия. Особено показателно е, ако оцелелият няма съзнаваното желание ли способността да го прави. Имитацията може да бъде както външна – да засяга външността и поведението – така и психологическа, да обхваща черти на харктера на починалия.
• Нерешената скръб може да поражда себе-разрушителни импулси.
• Необяснима тъга, която оцелелият преживява в определени моменти всяка година. Това чувство може да настъпва в моменти, които са свързани с починалия – като годишнини или почивки.
• Фобии, свързани със специфична болест или със смъртта, често са свързани всъщност с болестта, от която е умрял починалият.

Обстоятелствата на смъртта също могат да подскажат хипотезата за усложнена скръб. Например, при интервю може да стане ясно, че оцелелият не е отишъл на погребението, или не ходи на гробищата и т.н., което може да са знаци за усложнена скръб.

Рискови фактори

Тук са описани някои фактори, които позволяват да се прогнозира рискът от настъпване на усложнена реакция на скръб.

a) Кой е бил починалия за оцелелия. Има се предвид значението, ролята, която починалия е играл в живота на оцелелия.

b) Природата на връзката.

• Сила на привързаността. Близко до ума е, че интензивността на скръбта зависи и от интензивността на привързаността.
• Сигурността на привързаността.
• Колко важен е бил починалият за добруването на оцелелия? Ако оцелелият е имал нужда от починалия за поддържане на собствената себеоценка, скръбта ще бъде по-трудна. Мнозина удовлетворяват потребностите си от поддържане на висока себе-оценка и сигурност благодарение на брачните си партньори. След смъртта на съпруга потребностите си остават същите.
• Амбивалентност на отношенията. Във всички близки взаимоотношения винаги има известно ниво на амбивалентност. Обичаме човека по принцип, но винаги има и известни негативни чувства. В случаите, когато амбивалентността е ясно изразена, е вероятно траурът да бъде усложнен. Обикновено, ако отношенията са били много амбивалентни, оцелелият изпитва силна вина, често изразявана с чуденето “Направих ли достатъчно?” наред с интензивния гняв, защото е бил оставен сам.
• Конфликтите с починалия също определят в сериозна степен протичането на реакцията на скръб. Имат значение не само конфликтите, случили около момента на смъртта, но и историята на конфликтни отношения.

c) Как е настъпила смъртта.
Как е умрял човека, дава отражение върху протичането на скръбта. Смъртта може да настъпи поради естествени причини, случайно, вследствие на самоубийство или убийство. В този случай са важни очакванията и разбиранията – по един начин се преживява случайната смърт на малко дете (като смъртта на децата в автобуса, паднал в реката в Черна гора), по друг – смъртта на възрастен човек, изживял живота си. Има свидетелства, че близките на хора, извършили самоубийство, имат труден траур. Има значение също така къде се е случила смъртта – близо или далече – и дали е имало някакво предизвестие, което да позволи на хората да се подготвят. Скръбта е по-трудна, ако смъртта е настъпила без предупреждение. Особено труден е случаят, когато оцелелият е причинил по някакъв начин смъртта на починалия.

d) Личен опит с тъгуването.
Прогнозирането на скръбта при даден човек се опира също така на историята му на справяне с предишни загуби. Новите загуби събуждат (актуализират) спомена за старите. И този спомен е по-силен, ако предишната загуба не е изтъгувана адекватно. Има значение също така, дали оцелелият е страдал от някакви психични заболявания, особено от депресия. Хората с история на психично заболяване често имат по-трудна реакция на скръб.

e) Свързани с личността променливи. Сред тях могат да се изброят:

• Възрастта и пола на оцелелия;
• В каква степен е в контакт с чувствата си;
• Колко добре се справя с тревожността;
• Как се справя със стресови ситуации;
• В каква степен е склонен да създава взаимоотношения на зависимост;
• Колко му е трудно изобщо да създава взаимоотношения;
• Наличието на личностово разстройство.

f) Социални променливи.
Важни са етническата, религиозната и всяка друга културна принадлежност – групи, част от които сме всички, задават норми на поведение, ритуали и смисъл на загубата. Към социалните променливи може да бъде причислено и количеството емоционалан и социална подкрепа, която оцелелия може да получи от околните, били те членове на семейството или не. Има изследвания, които показват, че ако човек смята, че получава подкрепа, това облекчава справянето със стреса – включително и със загубата. Дори хората, които имат домашни любимци, са в по-добра позиция от тези, които си нямат никого.

g) Съпътстващи стресови събития.
Това са съпътстващи промени и кризи, съвпадащи по време или свързани със загубата.

Стрьобе и Шът [3] (Stroebe & Schut, 2001) идентифицират три типа фактори, които потенциално могат да предизвикат негативно развитие при справяне със загуба. Тези фактори са:

• Ситуационни фактори, свързани със смъртта, като внезапност или очакваност на смъртта;
• Свързани с личността фактори, като пола, емоционалната стабилност, религиозните убеждения и практики, и себе-оценката;
• Междуличностови фактори, като достъпността на социалната и емоционалната подкрепа от страна на семейството и приятелите.

Тези фактори могат да повишат риска или могат да изиграят предпазваща роля.

Вместо заключение

Отново искам да се върна за кратко на смисълът на този текст. За мен разграничаването между очаквана и неочакваната скръб означава, че:

• Всеки има право на определен период от време, когато очакванията към него трябва да са намалени и той да има възможност да се посвети на раздялата, от която страда в момента
• Естественно е да се чувства зле и да има различни прояви (телесни, емоционалин и поведенчески), които в друг момент от живота му биха могли да изглеждат Като проява на заболяване (вкл. и психично)
• Все пак, този период има своите ограничения, и ако се порточи твъред дълго, добре е да се потърси професионална помощ. Това е в интерес на всички, защото протакането може да доведе до развитието на истинско психично заболяване.

За всеки от нас остава въпросът: колко да чакаме, преди да се притесним и да потърсим специализирана помощ?

Бележки:

[1] Д-р Марди Хоровиц е преподавател по психиатрия в Калифорнийския университет в Сан Франциско и директор на Център за стреса и личността в Психиатричиня институт на Ленгли Портър.
[2] Кратка информация за посочените разстройства може да бъде намерена в речника на сайта.
[3] Маргаретн Стрьобе и Хенк Шът са изследователи в Центъра за изследване на скръбта и интервенциите при нея, департамента поп сихология при Университета в Утрехт, Холандия.

Препоръчвана литература по темата:

1. Каплан, Х. и Седок, Б. „Спешна психиатрия. Наръчник за медицинската практика“. Български психиатрична асоциация. София. 2002.
2. Кюблър-Рос, Е. „За смъртта и умирането“. Наука и изкуство. София. 1996.
3. Петкова, П. „Консултиране при терминални заболявания и загуба при смърт на близък човек. Събщаване на лоша новина в медицинската практика“. В: Психиатрия, психология и психотерапия за общопрактикуващи лекари, под редакцията на С. Николкова и П. Маринов. Медицина. София. 2002.